患者住院期间猝死病历遭修改9次 家属怀疑中山医院篡改病历

　　61岁的周翠云因鼻腔和上消化道出血，前去上海复旦附设中山市医院医治。在留院观察第五天，周翠云突发心脏病身亡。亲属提出质疑医院处理不正确耽误医治，而且在打印出周翠云病历材料时，发觉竟有三套不一样病历，時间、內容、医师签字等好几处地区不一样，猜疑医院仿冒或伪造病历以推卸责任。济南时报·新大河新闻记者发觉，经司法部门组织 评定，周翠云病历的确存有修定11次、改动9次的状况。对于此事，上海复旦附设中山市医院(下称“上海中山市医院”)表明，因为病历系统软件难题造成发生內容不一致的三套病历，在病人诊疗全过程中没有问题，并不属于医疗损害。

　　身亡

　　周翠云在过世三年多后，亲属跟上海中山市医院的医疗事故仍未完毕，仍然有很多疑虑难解。

　　2017年10月12日，周翠云因患心脏疾病到上海中山市医院医治，住院治疗期内开展了主动脉瓣膜更换手术治疗和冠状动脉搭桥手术后，病况有一定的转好，11天之后顺利住院。2017年12月3日，周翠云因鼻腔和消化系统突发性流血情况，再度前去上海中山市医院急救室复诊病况，那天晚上，肿瘤科传出了“病况危重症通知单”。12月8日5：02，周翠云被护理人员发觉其胸闷气短、不可以平躺、伴气短等病重状况，5:30突发性意识丧失，以后被医生执行救治，6:38因医治无效宣告死亡。依据医院出示的“住户身亡医药学证明文件”纪录表明：病人的立即死因是心脏猝死，造成病人身亡的病症或状况是术后(病发症)，病人身亡前的上消化道出血、鼻腔流血与造成病人身亡的病症或状况不相干。

　　殊不知，针对医院的叫法家属并不认同。周翠云的孩子易先生告知济南时报·新大河新闻记者，妈妈在医院门诊消化内科留院观察期内，医护人员仅对心脏手术后发生的消化系统和鼻腔流血的病发症开展医治，忽略了术后很有可能严重危害性命的别的病发症，例如冠脉搭桥术后再度堵塞、心脏猝死等造成了巨大病发症。“3号的情况下，专家会诊医生愿意给予异舒吉医治，规定动态性检测心电图检查和心肌酶，可是医务人员却沒有依照医师医生叮嘱医治，都没有做心血管层面的查验;住院以后，妈妈被停止使用了三种抗凝药，数次复诊心电图检查提醒心脏缺血，医院却自始至终未请心内科主任专家会诊，未对于心肌梗塞层面开展医治;3号到花了7天时间妈妈一直住在肿瘤科留观室过道，直至过世当日才接诊到留观医院病房;6号5点就发生病重状况，医师却在三十分钟后才执行救治。诸多征兆说明，有关医务人员对妈妈的病况分辨不正确或松懈，在诊治全过程中存有显著过失，针对妈妈的身亡具备不能推脱的义务。”易先生表明。病历

　　因为对妈妈的卒死存在疑议，在解决完丧礼以后，2017年12月19日，易先生再度赶到上海中山市医院，规定保存住院治疗期内的所有病历。殊不知，令他惊讶的是，在打印出妈妈病历时，居然发觉了三套內容、時间、医师签字不一样的病程记录。“我第一次打印出病历的情况下，只打印出出去一张，并不是一套详细的病历，我跟值勤医师意见反馈状况，另一方帮我再次打印出出一套，可是里边时间排序错乱。值勤医生说必须再排一下版本号和文件格式，大概50分鐘后，又再次帮我打印出了一套。殊不知，我拿三套病历比照发觉，许多地区的重要內容都是有不一样，这将我搞糊涂了，究竟哪一套病历才算是确实?”易先生意见反馈说。

　　依据易先生出示的三套病历比照表明，周翠云住院治疗期内一共有18次病程记录，一部分记录时间、內容、医师签字处确实有一些区别。比如，第一套病历仅有12月6日和7日二天病程记录，在其中7日的内窥镜—做胃镜新项目在二、三套病历中找不着;在第二套病历中，12月4日3: 09和8:51的2次药方纪录，在第三套病历中找不着，在其中涉及到异舒吉医治及血常规检查(急)等字眼;12月7日7：00病程记录中，在第二套病历中医师签字为杜某，第三套病历中医师变为任某，而且缺乏电子签章，在医治和药方部位上空缺;在第二套和第三套病历中，12月3日23: 13(第三套为23:14)的消化内科会诊记录，都写有健全心肌酶谱、心电图检查、心超等查验，殊不知据易先生意见反馈，这种重要检查项目事实上并沒有做，直至8日病情严重临死前，医院才开展“监测心电图检查”。“之后我根据后台管理数据库查询发觉，以前承担帮我妈妈手术治疗的赵医生，那时候也留出医生叮嘱，但在全部病历上都沒有写出去，大家也不确定性医务人员是否有遵循医生叮嘱。依照要求，全部医师的医生叮嘱都应当写在病历上。”易先生提出质疑道。

　　有关三套病历为什么会各有不同，上海中山市医院得出的回应称，“针对病历难题，亲属那时候在不一样单位打印出了病历，打印出出去不一致，院方可发觉病历系统软件有什么问题。”评定

　　2018年，周翠云亲属将上海中山市医院诉至人民法院，规定赔付医疗费用、骨灰存放架行业、伤残赔偿金、精神损失赔偿金等各类花费约十万元，2019年5月上海徐汇区人民检察院立案侦查。因为病人亲属在医院打印出好几套病历不一致，人民法院授权委托精神病鉴定科学院对病人病历开展评定，鉴定评语对有关病历变更状况开展了确立。经评定表明，周翠云的门诊病程记录累计5条纪录存有修定，累计修定11次，改动9次。易先生猜疑，病历遭受医院仿冒或伪造。

　　济南时报·新大河新闻记者掌握到，因为诊疗损失赔偿案子归属于十分技术专业的医药学难题，因此该类案子涉及到的医疗损害义务评定至关重要，人民法院在开展裁定的情况下，一般会授权委托技术专业医药学鉴定中心做出评定結果，变成裁定的关键法律规定。殊不知，上海徐汇区人民检察院在找寻鉴定中心时，却碰到了很大的难点。易先生表述说，因为先前病历已被精神病鉴定科学院评定为有一定的改动，因此上海浦东新区、宝山区等好几家针灸学会都回绝人民法院的评定要求。易先生向新闻记者出示了一份2019年5月9日上海市浦东新区针灸学会出示的《不予受理鉴定通知》，通告中写到：“上海徐汇区人民检察院就病人周翠云与医方中山市医院纠纷案件一案授权委托本针灸学会开展医疗损害精神病鉴定，经探讨，因为患方觉得医方仿冒或伪造病历材料，本会没法评定，故未予审理。”

　　2019年10月29日，徐汇区人民检察院又授权委托上海针灸学会开展医疗损害精神病鉴定，并在《医疗损害司法鉴定委托函》中尤其标明：电子器件病历评定的改动內容见鉴定证书，是不是危害评定，望给予确立。最后，上海针灸学会审理了本次评定要求。但是，有关病历改动是不是会危害评定，上海针灸学会未作一切点评，只是立即做出了鉴定结论。裁定

　　2020年12月14日，上海徐汇区人民检察院对于本案做出一审判决。济南时报·新大河新闻记者在《民事判决书》(2019沪0104民初14152号)中见到，人民法院授权委托上海针灸学会开展医疗损害评定，该会剖析觉得：2017年12月3日-7日病人为门诊观查患者，非接诊住院，医方给与健全查验、每天均有病程记录，并依据病况给与对症治疗解决，合乎门诊诊治基本，12月3日病人门诊病危通知是对于上消化道出血告之，至12月7日期内，病人经医治后病况有一定的转好，病况稳定。12月7日接诊留观医院病房，12月8日5:02病人发生胸闷气短不适感等病况转变，5:30病人突发性意识丧失，医方救治解决合乎临床指南，病人死因为心脏猝死。病人病况繁杂比较严重，医治上存有分歧。突发性卒死，临床医学上难以预料，一旦产生致死率极高。鉴定评语：本例不属于对病人人身安全的医疗损害。殊不知，对于病历改动是不是危害评定这一至关重要难题，上海针灸学会在给人民法院的回复函中写到：有关调研原材料均由人民法院转交，针对原材料的真实有效、有关医师的资质证书，不属于诊疗技术检查鉴定范畴。针对上海针灸学会的鉴定评语，上海中山市医院沒有质疑。

　　《民事判决书》中表明，依据上海针灸学会的鉴定结论，上海徐汇区人民检察院觉得：

　　针对亲属明确提出的病历难题，医疗过错鉴定确定系病历系统软件难题造成发生內容不一致的三套病历，对于此事，我院授权委托有关评定单位对病历改动状况开展了评定，鉴定评语确立了病人病历实际改动內容，经我院核查后递交上海针灸学会做为评定根据。……鉴定家根据专业分析，出示了鉴定评语，有其根据，对鉴定评语我院给予采取，故我院驳回申诉亲属的所有诉请。针对一审的裁定結果，易先生表明无法接纳，“病历在遭受好几处改动、真实有效有疑问状况下，上海针灸学会是依据哪些做出的分辨结果呢?人民法院又该怎样评定针灸学会的鉴定结论是恰当的呢?大家的这种疑惑在开庭审理全过程中都沒有被正脸回复。”回复

　　2021年4月30日，济南时报·新大河新闻记者拨通上海针灸学会掌握状况。一位工作员表明，针灸学会是依据人民法院出示的病历原材料开展的技术专业评定，对于病历真伪不归针灸学会分辨，应当由人民法院开展分辨。即然人民法院递交给大家病历，毫无疑问便是人民法院确认并认同的病历。此外，并不是病历改动就一定会危害评定，假如一些修改印痕对結果沒有危害，权威专家们也会给予参照。

　　针对上海针灸学会的叫法，徐汇区人民检察院一位审判长表明，针灸学会到底会用哪一份病历开展评定，他们自己会给予分辨。即然针灸学会可以做出鉴定结论，表明大家递交的病历原材料不危害评定，假如针灸学会觉得有影响，会使我们填补原材料或是中断评定。易先生则觉得，不论是人民法院或是上海针灸学会，也没有对病历內容为什么不一致、改动之处是不是危害评定给与确立表述和表明，“病历到底是否有被伪造，大家只要想一个回答。”4月30日，济南时报·新大河新闻记者拨通上海中山市医院医疗事故单位掌握状况，一位工作员表明，因为涉及到患者隐私保护，不方便接纳访谈。

　　国家卫生部下发的《病历撰写基本上标准》中明确规定，病历撰写理应客观性、真正、精确、立即、详细、标准。打印出病历编写全过程中理应依照管理权限规定开展改动，顺利完成入录打印出并签字的病历不可改动。济南时报·新大河新闻记者掌握到，近些年，对于电子器件病历引起的医疗事故纠纷案并许多见，医院由于改动病人病历且不可以有效表述，常常会被裁定担负相对应义务。对于此事，许多诊疗方位知名律师觉得，医疗损害义务纠纷案件中，最基本的直接证据原材料便是医方储存的详细的病历材料，最重要的医疗损害鉴定评语务必是根据真正、详细的病历材料，因而若医方递交的电子器件病历材料有重大问题，在所难免担负相对应的法律依据。周翠云的病历到底是否有被仿冒或伪造，现阶段并没有一个确立的叫法。

　　现阶段，周翠云亲属不服气一审判决，早已起诉至上海市第一中级人民法院。济南时报·新大河新闻记者将不断关心本案进度。

原文章标题：病人住院治疗期内卒死病历遭改动9次 亲属猜疑中山市医院伪造病历